„Muszka” – technika łatwa i przyjemna

Muszka, czyli technika Bow Tie pojawiła się w dziedzinie zarządzania ryzykiem a ściślej rzecz ujmując w dziedzinie zarządzania bezpieczeństwem procesów w ostatniej dekadzie ubiegłego wieku. Ponoć pierwszym podmiotem, który zaczął formalnie wykorzystywać tę technikę była firma Shell. Nie ma to w sumie większego znaczenia bowiem metoda (technika) ta szybko rozpowszechniła się i znalazła swoje miejsce w procesach zarządzania ryzykiem. W Internecie można znaleźć sporo prezentacji z różnych branż (np. lotniczej, paliwowej, energetycznej, medycznej, finansowej a także IT) przedstawiających sposób wykorzystania tej techniki.

Jest to pierwsza technika omawiana na portalu periculum.pl i to nie bez kozery – zgodnie bowiem z tytułem, jest ona łatwa do opanowania i przyjemna w stosowaniu. Jest idealnym narzędziem dla osób, które rozpoczynają swoją przygodę – i/lub karierę – w obszarze zarządzania ryzykiem.

Bow Tie jest techniką graficznego przedstawiania struktury ryzyka: przyczyn(1), zdarzeń(3) i konsekwencji(5) a także mechanizmów mających za zadanie zapobiegać(2) możliwości materializacji ryzyka (zagrożenia) i/lub ograniczyć(4) potencjalne konsekwencje (skutki) – wpływ na osiąganie celu lub celów.

Tak wygląda symboliczna prezentacja tej techniki. Oprócz 5 podstawowych elementów na modelu często zamieszcza się dodatkowe symbole (informacje): na przykład reprezentujące czynniki, które mogą negatywnie wpływać na zapobieganie zdarzeniom lub ograniczanie skutków i/lub wskazujące role (osoby) odpowiedzialne za reagowanie na poszczególne zjawiska będące przyczynami niepożądanych zdarzeń a także za ograniczanie skutków owych zdarzeń.

Przykładowa struktura modelu Bow Tie wygląda następująco:

Przyczyn określonego (niepożądanego) zdarzenia może być wiele tak jak rodzajów konsekwencji. Elementy znajdujące się pomiędzy Przyczynami a Zdarzeniem to symboliczna prezentacja tzw. Mechanizmów Kontrolnych czyli barier, których zadaniem jest ograniczanie możliwości wystąpienia danego zdarzenia. Elementy znajdujące się pomiędzy Zdarzeniem a Skutkami to bariery (będące de facto również mechanizmami kontrolnymi), których zadaniem jest ograniczanie skutków bezpośrednich a także propagacji skutków.

Często bywa tak, że zapobieganie materializacji ryzyka (zagrożenia) wymaga ustanowienia i zastosowania kilku różnych środków zaradczych. Tak wówczas będzie wyglądać rozwinięcie lewej strony modelu Bow Tie. Na przykład, Bariera 1-A to może być szkolenie, 1-B to opracowania i wdrożona procedura a 1-C to jakiś mechanizm kontroli / nadzoru.

Prawa strona modelu Bow Tie również może zawierać różną liczbę skutków (kategorii skutków) i  różną liczbę barier ograniczających skutki określonego rodzaju.

Sądzimy, że Czytelnicy już przyswoili sobie ideę, która stoi za wykorzystaniem modelu Bow Tie. Gdyby ktoś potrzebował szczegółowych informacji to w Internecie może znaleźć mnóstwo publikacji zawierających opis i przykłady zastosowania tej techniki.

Oczywiście, ta technika nie znajduje zastosowania we wszystkich etapach cyklu życia zarządzania ryzykiem ale jest nadzwyczaj pomocna w fazie rozpoznania (identyfikacji) ryzyka i zrozumienia (analizy) jego struktury – struktury przyczynowo-skutkowej ryzyka.  Jej prostota a także graficzna postać czyni  z tej techniki lubiane narzędzie – szczególnie przez początkujących w tej dziedzinie.

Technika Bow Tie (w swojej najprostszej formie) ma również wady i ograniczenia: na przykład  nie pokazuje rodzaju i siły związków między przyczynami zdarzeń a także sekwencji (propagacji skutków). Oczywiście, każdy może rozbudować ten model o dowolne elementy  pozwalające lepiej zrozumieć określone ryzyko.

Na zakończenie prosty przykład modelu Bow Tie, zawierający łańcuch przyczynowo-skutkowy.

Z całkowitą premedytacją pozostawiamy znak zapytania (?) w miejscu przeznaczonym na bariery ograniczające wskazane potencjalne skutki. Sugerujemy uzupełnienie modelu w ramach drobnego ćwiczenia.

Oczywiście, powyższy przykład modelu jest niepełny, nie zawiera wszystkich możliwych przyczyn i potencjalnych skutków oraz możliwych do zastosowania barier. Sądzimy, że nie będzie dla Czytelników wielkim problemem uzupełnienie tego modelu.

Przy okazji, zachęcamy Czytelników do wykonania prostego ćwiczenia polegającego na zbudowaniu modelu Bow Tie dla jakiegoś ryzyka, które dostrzegają Państwo w swojej aktywności zawodowej lub poza zawodowej.

Wystarczy kartka i ołówek …